makalah dokumentasi proses kepearawatan

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan derajat kesehatan secara optimal menuntut profesi keperawatan mengembangkan mutu pelayanan yang profesional sesuai dengan tuntutan masyarakat di era globalisasi. Keperawatan menjadi salah satu profesi terdepan bagi tenaga kesehatan dalam upaya menjaga mutu tempat pelayanan kesehatan baik di masyarakat baik negeri maupun swasta. Dokumentasi keperawatan dalam bentuk dokumen asuhan keperawatan merupakan salah satu alat pembuktian atas perbuatan perawat selama menjalankan tugas pelayanan keperawatan.

Dokumentasi asuhan keperawatan menjadikan hal yang penting sebagai alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dari perawat dalam menjalankan tugasnya. Perawat profesional dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab yang lebih tinggi dan tanggung gugat setiap tindakan yang dilaksanakan. Artinya intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien harus dihindarkan terjadinya kesalahan - kesalahan (negligence) dengan melakukan pendekatan proses kepeerawatan dan pendokumentasian yang akurat dan benar. Untuk mengetahui proses keperawatan akan kami jelaskan di bab- bab berikutnya.

B.     RUMUSAN MASALAH

1.      Apakah yang di maksud dengan dokumentasi proses keperawatan ?

2.      Bagaimanakah proses keperawatan itu ?

C.     TUJUAN PENULISAN

1.      Agar kita dapat mengetahui defenisi dan seluk beluk mengenai dokumentasi proses keperawatan.

2.      Agar kita dapat memahami proses keperawatan.

D.    MANFAAT

1.      kita dapat mengetahui defenisi dan seluk beluk mengenai dokumentasi proses keperawatan.

2.      kita dapat memahami proses keperawatan

BAB II

PEMBAHASAN

A.    DEFENISI

Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990). Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.

Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis dan terorganisasi dalam pemberian asuhan keperawatan, yang difokuskan pada reaksi dan respon untuk individu pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan kesehatan yang dialami. Baik aktual maupun potensial proses keperawatan juga dapat diartikan sebagai pendekatan yang digunakan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan sehingga kebutuhan dasar klien dapat terpenuhi.

Seiring dengan perkembangan keperawatan, keilmuan dalam praktek keperawatanpun turut berkembang berbagai penelitian berdasarkan fenomena yang ada di dunia pelayanan keperawatan dilakukan. Asuhan keperawatan merupakan tulang punggung pelayanan yang terintegrasi dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Mutu pelayanan keperawatan ditentukan oleh perawat yang kompeten di bidangnya.

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

B.     PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1.      PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1) Definisi

Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap situasi / kondisi yang dialami pasien / klien untuk tujuan perumusan masalah / diagnosa keperawatan

 Pengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana pengumpulan data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual atau potensial / risiko. Pada tahap pengkajian kegiatan yang dilakukan adalah pengumpulan data, seperti riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan data sekunder lainnya (catatan hasil pemeriksaan diagnostik dan literatur).dokumentasi proses keperawatan merupakan catan tentang hasil pengkajian yang di laksakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang klien, dan membuat catan tentang respon kesehatan klien.

2) Kegiatan Dalam Pengkajian

a.        Pengumpulan  data

Pengumpulan data menggunakan berbagai metode seperti observasi( data yang di kumpulkan berasal dari pengamatan) , wawancara ( bertujuan mendapatkan respon dari klien dengan cara tatap muka), konsultasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, ataupun pemeriksaan tambahan.

b.       Validasi data

Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan

c.       Organisasi data

Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu dalam mengidentifikasi pola kesehatan / penyakit

d.       Identifikasi pola / masalah

Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih jelas.

e.       Koleksi Data

·         Ruang lingkup koleksi data

 Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll

 Persepsi klien terhadap sakit atau gejala klinis yang dirasakan

 Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanganannya

 Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL

 Faktor sosbud yang mempengaruhi kesehatan

 Tingkat perkembangan dan kebutuhan

·         Ruang Lingkup koleksi data

- Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik

- Sumber-sumber kekuatan

- Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisik

- Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar

- Harapan klien terhadap perawatan

- Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan

f.       Jenis Data

1. ) Data Objektif

-  Disebut juga tanda (sign)

- Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan

Contoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb pemeriksaan laboratorium

            2.) Data Subjektif

- Disebut juga gejala (symptom)

- Ungkapan atau pernyataan klien / keluarga tentang yang dirasakan

- Contoh : klien merasa nyeri, khawatir

Karakteristik data yang baik

- Lengkap

- Akurat dan nyata

- Relevan

g.      Pengorganisasian Data

a.) Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan

b. ) Metode pengorganisasian data :

- Berdasarkan hirarki kebutuhan “Maslow”

- Berdasarkan pola fungsi kesehatan “Gordon”

 Pola persepsi penanganan kesehatan

 Pola nutrisi metabolisme

 Pola eliminasi

 Pola aktifitas latihan

 Pola istirahat – tidur

 Pola persepsi diri – konsep diri

 Pola hubungan peran

 Pola sexual – reproduksi

 Pola koping – stress – toleransi

 Pola sistem nilai – kepercayaan

Tujuan dokumentasi pengkajian :

o   Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respon pasien terhadap masalah yang dapat mempengaruhi perawatan

o   Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang di dapat dari berbagai sumber tentang masalah kesehatan pasien sehingga dapat di analisis dan di identifikasi

o   Untuk dapat di jadikan sebagai ukuran dalam mencapai atau mendapatkan informasi

o   Untuk mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi pasien dan respon yang akan mempengaruhi perencanaan keperawatan

o   Untuk menyediakan dasar pemikiran dalam rencana keperawatan.

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

Defenisi

            Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses  atau  Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien. Struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, antara lain:

a.      Diagnosa keperawatan aktual (Actual Nursing Diagnoses).
Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).

b.      Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses), adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).

c.       Diagnosa keperawatan kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses), adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).

d.      Diagnosa keperawatan sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses), adalah ketentuan klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. Label ini dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan…….”, diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal “Potensial terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).

e.       Diagnosa keperawatan sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito, 1997).

Proses pemecahaan masalah mencakup :

 Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan keperawatan

 Mencari dan menentukan penyebab permasalahan

 Menentukan tanda dan gejala dari masalah

problem (masalah), etiologi (penyebab), dan sign/symptom (tanda/ gejala).

1.      Problem (masalah), adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

2.      Etiologi (penyebab), adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya problem (masalah).

3.      Sign/symptom (tanda/ gejala), adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai akibat adanya masalah.

Metode dokumentasi diagnose keperawatan :

a.       Gunakan format PES untuk semua masalah actual dan PE untuk masalah resiko

b.      Catat diagnose keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format diagnose keperawatan

c.       Gunakan diagnose keperawatan yang di buat dari diagnose NANDA atau lainnya

d.      Mulai pernyataan diagnose keperawatan ke dalam daftar masalah

e.       Hubungkan setiap diagnose keperwatan ketika menemukan masalah keperawatan

f.       Gunakan diagnose keperawatan sebagai pedoman untuk pengkaj8ian, perencanaa, pelaksanaan dan evaluasi.

Contoh Penulisan Diagnosa :

“Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah “

Tujuan diagnose keperawatan :

1.      Masalah di mana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit

2.      Factor- factor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah ( etiologis)

3.      Dan kemampuan klie untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.

3.      INTERVENSI KEPERAWATAN

a.    Perumusan tujuan :

 Berfokus pada masyarakat

 Jelas dan singkat

 Dapat diukur dan diobservasi

 Realistis

 Ada target waktu

 Melibatkan peran serta masyarakat

b. Rencana tindakan

 Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan

 Mengarah pada tujuan yang akan dicapai

 Realistis

 Disusun berurutan dan ada rasionalnya

c. Kriteria hasil

 Menggunakan kata kerja yang tepat

 Dapat dimodifikasi

 Spesifik

Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :

1. Berisikan informasi yang penting dan jelas

2. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

3. Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.

4. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.

Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :

1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan

2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah

3. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan

4. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi keperawatan

5. Sebagai landasan ilmiah yang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatankepada pasien.

6. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

2. Tindakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.

3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.

4. Rencana tindakan harus logis dan operasional

5. Berikan tanda tangan dan nama jelas

4.      IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

- Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan

- Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah efek dari masalah dilakukan oleh :

a. Perawat

b. Perawat dan klien

c. Perawat dan keluarga

d. Perawat, klien dan keluarga

e. Tenaga non keperawatan lain

Dan kegiatan yang dilakukan :

1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnya dan kemampouan pergerakannya

2. Melaksanakan intervensi keperawatan

3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan

4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal

5. Mempertahankan rencana asuhan

Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan

1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.

2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan keluarganya

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.

Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit

RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit

2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital

RR : 42 kali/menit

Suhu : 39 C

Nadi : 98 kali/menit

TD :140/90 mmHg

3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan

Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)

5. Gunakan kata kerja akif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

Contoh : Memberikan obat tetes mata

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

7. Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus

8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.

Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.

10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.

11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata‑kata kunci dan simbol­-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan

Contoh: IVFD, NGT, dll

12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.­

Contoh : Klien nampak cemas (salah)

Klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah

kanannya dah ia mengatakan "ingin bertemu'.

suaminya dulu sebelum mati'

13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi

1. Mengkomunikasikan secara nyata tindakan‑tindakan yang telah dilakukan untuk klien. Hal ini penting untuk :

 Menghindarkan kesalahan‑kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi

Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali

 Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat

 Melihat hubungan respon‑respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)

2. Menjadi dasor penentuan tugas

Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga

3. Memperkuat pelayanan keperawatan

Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.

 Dokumen tentang kondisi klien

 Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk k1jen

 Kejadian‑kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan

4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

Dokumen tentang penggunaan alat‑alat dan bahan‑bahan akan membpntu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit

Catatan Keperawatan

- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas

- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep

- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan

- Selalu membuat nama jelas dan paraf

- Catatan meliputi :

• Pengkajian
• Intervensi  aktivitas
• Evaluasi  respon

Contoh pencatatan implementasi :

No	Hari / tgl	Jam	No. dx	Tindakan keperawatan	TTD
1	Sabtu 7-3-1998	08.00	1	- Membantu pasien memberi makan Respon Pasien makan habis 1 porsi tidak ada muntah ________________________	YUNI
		09.00	2	- Mengukur tanda vital Respon / hasil : TD : 150/90 mmHg S : 37.8oC RR : 24 x/mnt Klien mengeluh pusing ____________	YUNI

5.EVALUASI KEPERWATAN

Pengertian

o   Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatan dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai

o   Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan normal atau kriteria tujuan yang sudah dibuat

o   Tahap akhir dari proses keperawatan

o   Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak

o   Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep

o   Menentukan efektif / tidaknya tindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehatan

Tahap Dalam Evaluasi

o   Mengidentifikasi kriteria hasil  standar untuk mengukur keberhasilan

o   Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg

o   Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik ¼ kg

o   Modifikasi rencana keperawatan

Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan

• Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dx tidak tercapai
• Ubah dx keperawatan / masalah kolaboratif yang tidak tepat, kemudian ganti dengan yang baru
• Cek kembali daftar dx keperawatan baru dan buat prioritas

Macam Evaluasi

1. Evaluasi formatif

• Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan
• Ditulis pada catatan perawatan
• Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing

2. Evaluasi Sumatif  SOAPIER

• Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan
• Ditulis pada catatan perkembangan

Tujuan evaluasi keperawatan:

a.       Mengakhiri rencana tindakan keperawatan( klien telah mencapai tujuan)

b.      Memodifikasi rencana tindakan kepearawatan( klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan)

c.       Meneruskana rencana tindakan( klien memetlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan)

BAB III

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Proses keperawatan adalah metode yang sistematis, dimana perawat dan klien bekerjasama.Dimana proses keperawatan merupakan kerangka kerja dalam proses keperawatan.

Dengan proses keperawatan kita mendapatkan asuhan keperawatan yang efektif dan efisien dengan partisipasi aktif dari klien.

B.     SARAN

Untuk membuat asuhan keperawatan yang baik dan efektif sebaiknya kita lebih memahami tentang prosedur dalam pembuatan asuhan keperawatan. Setiap melakukan tindakan hendaknya selalu di sertai dengan pendokumentasian agar kelak bisa di pertanggung jawab.

DAFTAR PUSTAKA

Aziz alimul (2001). PENGANTAR DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN. Jakarta :EGC

Nursalam (2001). PROSES & DOKUMENTASI KEPERAWATAN KONSEP DAN PRAKTIK.jakarta : salemba medika

http://kti-akbid.blogspot.com/2011/03/makalah-proses-keperawatan.html di akses tgl : 28/desember/2011

Deswari, 2009. Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis, Jakarta : Salemba Medika

http://akhtyo.blogspot.com/2009/04/analisa-dokumentasi-keperawatan-pada.html di akses tgl 23 desember